本申込依頼

区分*
個人法人
会社名or個人名*

請求先名/会社名or個人名*

請求先住所*

メールアドレス*

電話番号*

FAX番号

作業場所*

作業希望日時１*

作業希望日時２*

作業希望日時３*

傷の種類*
木材（塗装あり）木材（塗装なし）塗装仕上げ鉄、アルミ鏡面塗装仕上げ塩ビシート材質（ダイノック等）プラスチック、FRP等アルミサッシ（電解塗装）ステンレス合皮・ビニール・本革材質天然石人工大理石陶器その他不明
傷の状況*

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